La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) es la causa más frecuente de patología hepática crónica en nuestro medio y se prevé un incremento de su incidencia en los próximos años.
La prevalencia ha sido estimada en hasta un 30% de la población general y ello está estrechamente relacionado con la epidemia de obesidad.
En Chile, un estudio con ultrasonografía abdominal reportó una prevalencia de 22% de la población estudiada.
El daño hepático crónico y cirrosis además son causas importantes de mortalidad a nivel mundial. Se estima que el año 2010 representó el 2% de todas las muertes. En Chile se encuentran dentro de las primeras 10 causas de mortalidad específica y es la tercera causa de pérdida de años de vida saludable en hombres.
Solo en USA existen más de 3 millones de casos nuevos al año y se estima que 1 millón de trasplantes hepáticos en ese país se deben a esta patología.(1,2)
Se desconoce la causa de la enfermedad que se caracteriza por una acumulación de grasa en el hígado que excede el valor normal de 5 % del peso del órgano. Este hallazgo, generalmente detectado en un ultrasonido hepático, correlaciona con la cantidad de hepatocitos (las principales células del hígado) llenos de grasa en su citoplasma a la observación de la biopsia hepática ( método Gold Standard para su diagnóstico)(3)
No se tiene muy claro por qué la mayoría de los pacientes tienen una enfermedad de evolución benigna (tan solo hígado graso), mientras que otros desarrollan una enfermedad progresiva y avanzada denominada Esteato-Hepatitis (en inglés conocida como NASH) en la cual existe inflamación y fibrosis. De hecho, este último hallazgo es el que adquiere relevancia porque la fibrosis puede progresar a CIRROSIS no alcohólica, que corresponde al grado 4 de la fibrosis
Esta patología está asociada al incremento de la obesidad, los niveles elevados de colesterol, la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico.
Esta actualización en la práctica clínica propone recomendaciones sobre el diagnóstico y en especial marcadores no invasivos que pueden efectuarse en el laboratorio clínico(4,5)
Diagnóstico de HEGNA mediante métodos de laboratorio No invasivos
Existen diversos paneles de biomarcadores no invasivos validados y capaces
de determinar la presencia de esteatosis con alta especificidad, aunque sin capacidad para determinar su gravedad.
Entre ellos destacan el Hepatic Steatosis Index (HSI) , el Fatty Liver Index (FLI), validados independientemente. Estos paneles de biomarcadores pueden ser útiles en la diferenciación de EHGNA en población general y en pacientes
en riesgo, como los diabéticos tipo 2 u obesos así como en el manejo y seguimiento de esta enfermedad sobre todo cuando se comparan con los resultados de la biopsia hepática, que es el “Gold Standard” para el diagnóstico que tiene más riesgos para el paciente.
Establecida ya la Fibrosis en el paciente, los índices no invasivos utilizados son el HFS (Hepatic fibrosis score) muy sensible, en pacientes diabéticos y el FIB-4 (Índice de fibrosis 4) al igual que el NFS (NAFLD fibrosis score) son altamente específicos en las principales poblaciones de riesgo como varones, hipertensos, diabéticos, y pacientes con síndrome metabólico.
El índice no invasivo FLI -fatty liver index- por su alta sensibilidad debería utilizarse para el screening inicial de EHGNA y presencia de esteatosis; los índices FIB-4 -fibrosis 4- y NFS deberían utilizarse para valorar de forma no invasiva la fibrosis hepática dada su especificidad y sensibilidad comparado con la biopsia.(6)
Con esta estrategia podríamos diagnosticar a la mayoría de los pacientes con esta prevalente enfermedad, así como valorar de forma no invasiva la severidad de su enfermedad hepática y evitar la realización de biopsia
Valores de referencia para cada índice:
• Fatty Liver Index (FLI)
<30 a 30, No tiene esteatosis
<60 a 60 Indeterminado60 Esteatosis
• NAFDL Fibrosis Score (NFS)
<1.455 a 1.455, Sin Esteatosis
<0.675 0.675 Fibrosis leve Indeterminado
<a 0,675 Fibrosis avanzada
• Fibrosis-4 (FIB-4)
<1.3 a 1.3, Sin Fibrosis
<2.67 a 2.67 Fibrosis leve Indeterminado
Como se puede apreciar existe una gran cantidad de Índices que se pueden practicar y están basados en determinaciones, de AST, ALT (GOT, GPT), triglicéridos, albumina, recuento de plaquetas y datos como índice de masa corporal (IMC), HOMA, Diabetes edad y sexo., todos los cuales son no invasivos y evitan la realización de Biopsia hepática que es el Gold estándar , pero mucho más riesgosa.
Con el fin de seleccionar el mejor índice , Shah y cols en el año 2009 evaluaron el Índice FIB 4 basado en la edad, mas AST; ALT y recuento de plaquetas con otros 6 marcadores no invasivos , buscando la mejor sensibilidad especificidad, valor predictivo positivo y negativo en pacientes con diversos grados de fibrosis.
Demostraron que el índice FIB4 fue superior a todos los otros marcadores no invasivos de fibrosis, mostrando que tiene un 90% de especificidad y que en poblaciones con Fibrosis avanzada el FIB 4 mayor o igual a 2,67 tiene un 80 % de valor predictivo positivo y en valores menores o iguales a 1.30 tiene un 90 % de valor predictivo negativo. (6)
El EHGNA es una patología con potencial de progresión a cirrosis hepática. La insulino resistencia y el daño celular oxidativo son los mecanismos fisiopatológicos más importantes. La sospecha clínica está dirigida a los pacientes obesos, diabéticos, con síndrome metabólico y mayores de 50 años. El tratamiento más efectivo actualmente son los cambios de estilo de vida (dieta y ejercicio) y la vitamina E. Estas medidas deben ser valoradas en el contexto del paciente individual pues aún falta por elucidar si la composición de la dieta puede influir en la mejoría de la enfermedad más allá de la pérdida de peso.
El tratamiento con fármacos debe restringirse a los pacientes con esteato-hepatitis y fibrosis significativa que no consiguen resolución
El Laboratorio Campus entrega toda esta información, pero los médicos que deseen esta información de los pacientes, deben incorporar los exámenes indicados para establecer cada uno de los índices. La toma de muestra por su parte realiza todas las mediciones extras solicitadas como edad ,IMC y otras determinantes qué puedan ser requeridas para su realización.
Este es un servicio gratuito que facilita la evaluación y prognosis del paciente por parte del medico, y le da un valor agregado a los exámenes para los pacientes sin que ello signifique un costo extra.
REFERENCIAS
1.- Indicadores básicos de salud Chile 2013. DEIS Ministerio de Salud. http://www.deis.cl/wp-content/uploads/2013/12/IBS-2013.pdf
2.- Informe Final Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible, Chile 2007
3.- Poniachik T Jaime et al. Obesity as a risk factor for steatohepatitis and hepatic fibrosis. Rev. méd. Chile [online]. 2002, vol.130, n.7, pp.731-736
4.- Haran Moran Lev et al Higher BMI predicts liver fibrosis among obese children and adolescents with NAFLD – an interventional pilot study BMC Pediatr. 2021 Sep 3;21(1):385.
5.-Dian J. Chiang et al. Diabetes mellitus, and liver fibrosis.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011 May; 300(5): G697–G702.
6.-AmyG.Shah et al.(Nash Clinical Research Network) Comparison of Noninvasive Markers of Fibrosis in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver DiseaseClinical Gastroenterology and Hepatology Volume 7, Issue 10, October 2009, Pages 1104-1112